При изучении медицинских последствий аварии наряду с углубленными эпидемиологическими исследованиями важную роль играет анализ статистики здоровья населения на загрязненных территориях. В первые годы после аварии, пока не накоплен достаточный объем эпидемиологических данных, официальная статистика является практически единственным источником информации для исследования изменений в состоянии здоровья населения. Кроме этого, анализ общей санитарно-гигиенической ситуации на загрязненных территориях часто дает ключ к интерпретации эпидемиологических данных, поскольку позволяет выявить закономерности, не относящиеся к действию радиационного фактора.

 

Период	Средняя продолжительность жизни (годы)
Каменный век	19
Бронзовый век	21,5
Европейская античность	20—30
XVI в.	27,5
XVII в.	29,0
XVIII в.	28,5
	Запад	Россия
1891—1900 гг.	40,6	32,3
1926—1927 гг.	56,0	44,4
1932—1933 гг.	56,5	12,5 (массовый голод)
1965—1966 гг.	71,0	69,5
1975 г.	58,8	68,1
1994 г.	78,5	64,6
1998 г.		67,0

В конце XIX века ожидаемая продолжительность жизни при рождении (ПЖ) для населения России составляла примерно 32 года против 40—45 лет на Западе [1]. В результате внедрения в практику здравоохранения антибиотиков, смертность в молодых возрастах стала заметно снижаться, а продолжительность жизни — расти. К середине 60-х годов Россия значительно сократила отставание от Запада — продолжительность жизни выросла по официальным, возможно, завышенным, оценкам до 64 лет у мужчин и 73 лет у женщин [1]. Известно, что в 80-ых годах на Западе наступила так называемая «вторая эпидемиологическая революция» — после того, как были исчерпаны все резервы снижения смертности в детских и молодых возрастах, началось ее сокращение в средних и старших возрастах, особенно у мужчин. ПЖ стала зависеть, прежде всего, от поведенческих факторов и от решения связанных с этим новых проблем в области охраны здоровья. Однако в России должных изменений в практике здравоохранения не произошло. По данным Минздрава, российские больные со многими видами хронической патологии живут на 8—10 лет меньше, чем в странах Западной Европы [2]. В 1996 г. ПЖ в России составляла 66 лет, снова отставая на 5—10 лет от стран Запада.

Поведенческие факторы во многом определяют различия в продолжительности жизни между мужчинами и женщинами (см. рис.1).

В 1994 г. ПЖ женщин в России была на 12 лет больше, чем у мужчин, такой огромной разницы нет ни в одной стране мира. Смертность мужчин в трудоспособной группе (20—60 лет) в 1996 г. более чем в 3 раза превышала смертность женщин: из каждых 10 тыс. мужчин этого возраста умирает 117 , женщин — 37 [3].

Региональные различия в уровнях смертности составляют почти 200% (см. рис. 2).

Низкие показатели продолжительности жизни встречаются в России не только в регионах с неблагоприятными климатическими условиями — на Севере, во многих областях Сибири и Дальнего Востока, но и в ряде областей Центральной России.

Различия в условиях жизни в городе и в селе, включающие более низкий уровень образования сельского населения, слабое развитие сельского здравоохранения и инфраструктуры вообще, миграционное истощение наиболее активных и трудоспособных возрастных групп на селе, а также более высокое потребление алкоголя, обуславливают более высокую сельскую смертность (рис.2) [1]. Около 75% разрыва в мужской ПЖ между городом и селом обусловлено очень высокой смертностью от несчастных случаев, отравлений и травм (НСОТ) на селе, которая, как известно, тесно связана с алкоголем. Динамика соотношения городской и сельской смертности показана на рис. 3. В 1996 г. в среднем в городах ПЖ была на 1,6 года дольше, чем в селах, хотя в ряде областей страны ситуация обратная — сельские жители живут дольше горожан (например, в Кабардино-Балкарии на 2 года).

Факторы, приводящие к отставанию средней продолжительности жизни населения Земли от ее предельных оценочных величин (Б. Ц. Урланис, 1978)

Несмотря на резкое сокращение в долговременном плане смертности от экзогенных причин, т.е. от тех, которые связаны с действием внешних факторов, таких как голод, эпидемии и болезни, и, в принципе, могут быть устранены при современном уровне развития общества, современная ситуация в России все еще остается неблагоприятной. Чрезмерно велико число «обычных» инфекционных заболеваний — кишечных инфекций, сальмонеллеза, вирусного гепатита, дифтерия и др. Уровень смертности от инфекционных и паразитарных заболеваний составил в 1996 г. 21 случай на 100 тыс. жителей, что вдвое выше уровня 1991 г. За последние 5 лет произошел значительный подъем (на 87%) смертности от туберкулеза во всех без исключения регионах России, в среднем по стране от туберкулеза умирает 14,4 человек на 100 тыс. населения [3].

Однако смертность трудоспособного населения от НСОТ в России — проблема номер один. Травмы и отравления являются причиной смерти каждого третьего мужчины в данном возрасте, у женщин — каждой четвертой [3]. Исключительно высокая смертность от НСОТ и особенно ее опережающий по сравнению с другими причинами смерти рост в 90-е годы (рис. 4) — это то, что отличает Россию от всех других европейских стран. По данным 1995 г., уровень смертности от убийств в России выше среднеевропейского более чем в 20 раз у мужчин и в 13 раз у женщин. По смертности от дорожно-транспортных происшествий Россия перегнала европейские страны примерно в 2 раза, по смертности от самоубийств — у мужчин в 2,5 раза, у женщин — в 1,5 раза [2].

После болезней системы кровообращения (БСК) и НСОТ третье место в структуре причин смерти населения России занимают онкологические заболевания. Рост числа онкологических заболеваний и смертности от них в преклонных возрастах в определенном смысле закономерен. За период 1985—1996 гг. грубый показатель вырос от 175 до 202 на 100 тыс. населения. В стандартизованных коэффициентах уровень онкосмертности растет, естественно, гораздо медленнее, за период 1990—1995 гг. темп прироста составлял для мужчин 0,2 случая в год при среднем значении 316±5 и для женщин — 0,08 при среднем значении 143±1 на 100 тыс. Динамические флуктуации стандартизованного коэффициента могут быть довольно значимыми: например, в 1995 г. в Новгородской области было зафиксировано снижение коэффициента на 10% , в то же время в Карачаево-Черкессии — прирост на 15% [3]. Еще более значительны региональные различия. Так, в 1995 г. варьирование стандартизованных коэффициентов составляло 60%: при среднероссийском значении 309 на 100 тыс., в Дагестане смертность от новообразований была 150, а в Астраханской области — 368 на 100 тыс. (рис. 5).

Для мужчин и женщин уровни смертности от новообразований отличаются более чем в 2 раза. Различия между городом и селом составляют в среднем по РФ — 10—15% для мужчин и 25—30% для женщин. Специалисты объясняют значительную пространственную вариабельность показателя онкосмертности особенно сильной связью этого вида патологии с факторами среды, в частности, с промышленными загрязнениями. В городах с повышенным загрязнением атмосферного воздуха население чаще заболевает злокачественными новообразованиями, чем в селе.

Среди факторов среды, существенно влияющих на развитие рака, специалисты отмечают в первую очередь значимость специфики питания и курение, РАМН оценивает вклад нерационального питания как 35%, а курения — 31% [4]. Остановимся на роли ионизирующего облучения как канцерогенного фактора.

В связи с радиологическими последствиями Чернобыльской аварии в течение всего послеаварийного периода высказывались самые разные мнения по поводу онкосмертности населения на пострадавших территориях. Оценки, публиковавшиеся в советских и зарубежных СМИ и отражавшие точку зрения некоторых ученых, не являющихся, как правило, специалистами в области радиационной биологии, отличались на несколько порядков от данных специалистов-радиобиологов. Например, по мнению профессора Джона Гофмана, достоверным нижним пределом последствий Чернобыльской аварии являются 3171000 случаев смертельного рака, в том числе 118000 на Украине, 17600 в Белоруссии, 830 в Москве и 1700 в Ленинграде /5/. По оценкам академика Ильина, директора Института биофизики (г. Москва), в 9 областях бывшего СССР, пострадавших от аварии, с населением 15,6 млн. человек, расчетное число случаев рака со смертельным исходом не должно превысить 8415 случаев /6/. Другой крайней оценкой является прогноз профессора З. Яворски, директора Центральной лаборатории радиационной защиты (Варшава), согласно которому среди населения бывшего СССР получили в 1986—1989 гг. дозу общего облучения выше 200 мЗв и находятся под риском фатальных онкологических заболеваний не более 670 человек /7/.

ИСТОЧНИКИ ДАННЫХ. Данные о статистике здоровья населения непосредственно в зонах загрязнения весьма ограничены. К числу загрязненных радионуклидами в результате аварии на ЧАЭС первоначально были отнесены 15 областей РФ. Причем за исключением Брянской, Калужской, Орловской и Тульской областей уровни загрязнения ¹³⁷Cs на остальных территориях не превышали 1 Ки/км². Организовать специализированный статистический учет на такой обширной территории, где практически не ожидалось статистически значимых эффектов, сразу после аварии не представлялось возможным. Через 6 лет, в июне 1992 гг., Госкомстатом РФ была утверждена специальная форма учета изменения численности населения в зонах радиоактивного загрязнения (форма П/Чернобыль/) для зоны отселения (ЗО) и зоны с правом на отселение (ЗПО). Однако из-за отсутствия в этой форме данных о возрастной структуре наблюдаемого населения, оказывается невозможным применить методы стандартизации.

В 1993 г. Минздрав РФ утвердил еще две специальные формы статистической отчетности — отчет о медицинском обслуживании (форма № 15) и о состоянии здоровья (форма № 16) населения, подвергшегося воздействию радиации и подлежащего включению в РГМДР. Известно, что в основном это жители ЗО и ЗПО, в первую очередь, группы наибольшего риска, в частности, дети (рис. 6).

Информация по этим статформам также позволяет рассчитывать только грубые показатели, но не стандартизованные. Поэтому в принципе отсутствует возможность проведения корректного сравнительного анализа между разными источниками информации по зонам загрязнения.

Известно, что жители зон загрязнения, преимущественно проживающие в сельской местности, составляют более 30% в населении Брянской, Орловской и Тульской областей (таблица 1). Поэтому при недостатке данных непосредственно из загрязненных районов резонно опираться на данные областной статистики по сельскому населению. В качестве контроля будем рассматривать среднее по Центральному экономическому региону (ЦЭР), куда входят 12 областей и город Москва. В ЦЭР проживает около 30 млн. жителей, из 7% из них — в зонах загрязнения.

Таблица 1.

Характеристика населения, проживающего на загрязненных территориях

ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НАСЕЛЕНИЯ. Население центральной России считают «демографически старым», оно характеризуется тем, что детей меньше, чем стариков, подобная возрастная структура предопределяет дальнейшее развитие депопуляционных процессов [1]. Причем регрессивный тип воспроизводства населения, для которого характерна крайне низкая доля (менее 50%) лиц репродуктивного возраста (от 16 до 49 лет), существовал здесь уже задолго до 1986 г. Доля лиц пенсионного возраста в населении этих областей выше, чем в среднем по России (20%), особенно на селе, где в некоторые годы она достигала 30%. Существующий во всех 4-х загрязненных областях дефицит молодежи и работоспособного населения проиллюстрирован на примере Брянской области на рис.7.

В зонах загрязнения около половины населения проживает в сельской местности. Это почти вдвое выше, чем в среднем по стране. Такое отличие является потенциальным источником превышения интенсивных показателей смертности в загрязненных районах над среднеобластными или среднероссийскими значениями.

ОБЩАЯ СМЕРТНОСТЬ. Динамика интенсивных (нестандартизованных, грубых) показателей смертности после 1982 г. в интересующих нас областях и в зонах загрязнения представлена на рис. 8. Важно отметить, что поведение кривых смертности на пострадавших территориях в течение всего периода 1982—1997 гг. в целом следует общероссийским тенденциям. При этом, как до 1986 г., так и после смертность на территориях Брянской, Калужской, Орловской и Тульской областей была выше среднероссийской. Самые высокие значения грубого показателя наблюдались в Тульской области, где самое «старое население»: доля пенсионеров в населении Тульской области — 27,3%, в Брянской области — 24,6%, а в целом по России — 20,7% (данные 1997 г.). Показатели смертности в ЗО (которая находится в Брянской области), и в ЗПО (население которой до 1998 г. на 47% состояло из жителей Брянской области и на 42% из жителей Тульской области) несколько выше областных уровней, но заведомо ниже показателей сельской смертности в этих областях. Этот вывод подтверждается также анализом данных Департамента здравоохранения администрации Брянской области /8/ по общей смертности населения наиболее загрязненных юго-западных районов Брянской области (рис. 9).

Сравнение стандартизованных показателей общей смертности по областям ЦЭР показывает, что истинные уровни смертности в загрязненных областях также следуют общим тенденция и не выходят за пределы естественных территориальных различий. Например, ожидаемая продолжительность жизни при рождении (ОПЖ) снизилась во всех областях ЦЭР примерно на 3—4 года, в некоторых чуть больше, в некоторых чуть меньше. При этом четыре рассматриваемые области как до, так и после аварии занимали средние места в ЦЭР (рис. 10).

Риск смерти от злокачественных новообразований (ЗН) для населения наиболее загрязненной в РФ Брянской области как до, так и после аварии статистически значимо не отличался от общероссийских показателей. Смертность от злокачественных новообразований взрослого населения загрязненных областей, как практически везде в РФ, имеет устойчивую тенденцию к росту, отчасти это объясняется упоминавшимся выше «постарением» населения, отчасти происходит истинный рост онкосмертности: в период 1982—1993 гг. ежегодный прирост грубого показателя составлял в Брянской области 6 умерших на 100 тыс. человек, а стандартизованного — 4 на 100 тысяч. Нестандартизованный показатель онкосмертности в наиболее загрязненных юго-западных районах Брянской области не выходит за пределы различий между городским и сельским населением области (таблица 2).

Таблица 2.

Смертность от новообразований (грубый индекс) в Брянской области

Стандартизованный показатель онкосмертности в Брянской области как до 1986 г., так и после был одним из самых низких в ЦЭР, заметно ниже среднего по региону и намного ниже, чем в Московской области, где регистрируются самые высокие в ЦЭР уровни стандартизованной смертности от новообразований (рис.11).

Темпы роста стандартизованного показателя в период 1986—1993 гг. в Калужской и Тульской областях не возросли по сравнению с доаварийным периодом. В Брянской и Орловской областях, как и в большинстве «чистых» областей ЦЭР, темпы роста увеличились по сравнению с доаварийным периодом в несколько раз (таблица 3). В 1994 г. во всех 4-х областях, также как и по России в целом и по ЦР наметилась тенденция к снижению стандартизованных показателей. Следует отметить, что в Брянской области темпы роста в 1986—1993 гг. были самыми высокими в ЦЭР, возможно, по причине усиления внимания к выявлению онкозаболеваний при установлении причины смерти в области. Однако темпы снижения в 1994—1997 гг. в Брянской области оказались не самыми низкими, и в результате к 1997 г. абсолютные значения стандартизованного индекса в Орловской и Брянской областях осталась самыми низкими в ЦЭР.

Таблица 3.

Темпы роста стандартизованных показателей смертности от новообразований по областям ЦЭР в разные периоды.

Таким образом, сравнение доаварийного и послеаварийного периода, а также сравнение с другими территориями указывает на отсутствие чернобыльской специфики в росте онкосмертности в 4-х загрязненных областях.

Когорта ликвидаторов является группой наибольшего радиационного риска. В соответствии с последними данными Национального Регистра, среди ликвидаторов показатель заболеваемости эндокринной системы в 10 раз превышает аналогичный показатель у контрольной группы населения, по психическим заболеваниям этот показатель выше в 5 раз, по болезням органов кровообращения и пищеварения — в 4 раза, по болезням крови и кроветворения — в 3 раза /9/. Среди заболеваний, обусловленных радиоактивным облучением, упоминания заслуживает только лейкемия, однако этот вопрос требует более глубокого эпидемиологического исследования.

Менее социально-зависимые, а потому более объективные показатели смертности у ликвидаторов обнаруживают отсутствие корреляции между смертностью и дозами облучения. Вплоть до настоящего времени смертность от всех причин для всей когорты ликвидаторов была ниже контрольного значения (9,5 против 11,8 умерших на 1000 человек соответствующего пола и возраста, 1995 год). Фактические данные за период 1986—1996 гг. о смертности ликвидаторов от злокачественных новообразований не превышают контрольных показателей. Состояние здоровья данной когорты населения характеризуется теми же негативными тенденциями, что и для населения в целом. В частности, повышенная смертность от алкоголизма у мужчин трудоспособного возраста, наблюдаемая в России в течение двух последних десятилетий, выявляется и при рассмотрении вопросов состояния здоровья ликвидаторов. Кроме того, ликвидаторы стареют. Тринадцать лет — достаточно длительный срок для того, чтобы отчетливо проявились эффекты, обусловленные биологическим старением. Широко известно, что смертность от рака в возрастной группе 45—49 лет в два раза превышает смертность в предыдущей возрастной группе 40—44 года.

Рис.12 иллюстрирует влияние социально-экономических сдвигов и эффекта постарения на примере сельских мужчин Тульской области, в которой проживает около 10% всех российских ликвидаторов. В случае смерти от несчастных случаев, отравлений и травм показатели повозрастной смертности трудоспособных мужчин заметно выросли за 10 лет, главным образом за счет изменения социально-экономических условий. В случае онкосмертности более значимым фактором является биологическое старение. Было показано, что для корректного сравнения состояния здоровья ликвидаторов с контрольной группой из населения необходим также учет региональных различий, проживания в городских или сельских условиях, принадлежность к конкретной социальной группе и т.п.

По сравнению с экономически развитыми странами для России характерны высокие фоновые риски смерти. Это обусловлено как длительной предысторией развития страны, так и социально-экономическими проблемами сегодняшнего дня. Отличительная черта современной ситуации — высокая смертность от экзогенных причин, в особенности от НСОТ в трудоспособном возрасте.

В 4-х наиболее загрязненных областях и непосредственно в зонах загрязнения развитие медико-демографической ситуации в основном определяется этими общими тенденциями. По показателям общей смертности Брянская, Калужская, Орловская и Тульская области не выходят за пределы значений, характерных для других областей ЦЭР. На уровне областной статистики не обнаружено корреляций между темпами изменения общей смертности онкосмертности со степенью загрязнения территории. По уровню общей смертности, показателям в ЗО и ЗПО не зафиксировано статистически значимых отклонений от среднеобластных значений. Процессы смертности в когорте ликвидаторов также не обнаруживают чернобыльской специфики.

Источники:

1. Население России: Ежегодный демографический доклад //Евразия. — N 4(12). 1993. — С. 5—87.

2. Веселкова  И. М., Землянова  Е. В. Как сохранить нацию? Вопрос отнюдь не праздный. //Медицинский вестник. — N 5—6 (72—73). 1997. — С. 13.

3. Демографический ежегодник России: Статистический сборник. — М.: Госкомстат России, 1996. — 554 с.

4. Guskova  A. K. 1st International Workshop «Chronic Radiation exposure: Risk of Remote Effects» Chelyabinsk, 1995, January 9—13. //Мед. радиология и радиационная безопасность. N 2. 1996. — С.69—71.

5. Дж. Гофман. Рак, вызываемый облучением в малых дозах: Независимый анализ проблемы. — М.: Социально-экологический союз, 1994. — с. 36—14.

6. Ильин  Л. А. Радиобиология и радиационная медицина — проблемы и перспективы их взаимодействия в рамках регламентации ионизирующих излучений.// Мед. Радиология и радиационная безопасность. 1998. № 1. С.8—17.

7. Яворовски. З. Жертвы Чернобыля: реалистичная оценка медицинских последствий Чернобыльской аварии. //Мед. радиология и радиационная безопасность. — № 1. 1998. — с. 19—30.

8. Отчет о работе департамента здравоохранения администрации Брянской области по ликвидации медицинских последствий аварии на Чернобыьской АЭС в 1996—1997 гг. — Брянск, 1998. — с. 6.

9. Цыб  А. Ф. Медицинские последствия аварии на Чернобыльской АЭС //Мед. радиология и радиационная безопасность. — № 1. 1998. — с.18—23.

Подготовлено по материалам Мелиховой  Е. М., Линге  И. И. (ИБРАЭ РАН, Известия РАН, Сер. энергетика, No.1, 1999)